Basta compilare il modello allegato (clicca) e consegnarlo a mano o inviarlo via mail all’URP della Asl, che per legge dovrà per la prestazione intramoenia fissarti l’appuntamento (entro 72 ore per codice U, dieci giorni per B, 30/60 per D, 180 per P), pagando solo quanto avresti pagato con il SSN o eventualmente con esenzione.